Tuberkuliozė – viena grėsmingiausių, plačiai pasaulyje paplitusių lėtinių infekcinių ligų, sąlygojančių didelį mirtingumą. Tuberkuliozę sukelia Mycobacterium tuberculosis. Liga plinta oro lašeliniu keliu, kai infekuotas asmuo kosti, čiaudėja, juokiasi ar kalba. Savalaikė ligos diagnostika, tinkamas gydymas ir profilaktika lieka vieni aktualiausių medicinos uždavinių, siekiant sėkmingos tuberkuliozės kontrolės.
Tuberkuliozė – globalinė problema. Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis trečdalis pasaulio gyventojų yra infekuoti tuberkuliozės mikobakterijomis Apie 10 proc. užsikrėtusiųjų suserga tuberkulioze. Didžiausias sergamumas tuberkulioze Afrikos ir Azijos žemynuose. Nors Vakarų Europos šalyse paskutiniais dešimtmečiais sergančiųjų tuberkulioze sumažėjo, tačiau PSO ataskaita parodė, kad net 80 proc. iš Europos regione užregistruotų naujų tuberkuliozės atvejų aptikti Nepriklausomų Valstybių Sąjungos (NVS), Baltijos valstybėse ir Rumunijoje. Kasmet nuo tuberkuliozės miršta beveik 2 milijonai žmonių pasaulyje.
Nepaisant visuotinos vakcinacijos bacille Calmette-Guerin (BCG) vakcina, Lietuvoje tuberkuliozės paplitimas yra didelis. TB paplitimas Lietuvoje svyruoja nuo 60 iki 70 atvejų 100 000 gyventojų, tačiau statistikos duomenimis Lietuvoje yra grėsmingai didelis paplitimas vaistams atsparios tuberkuliozės – ji sudaro apie 9% visų naujų tuberkuliozės atvejų. Manoma, kad tai sąlygoja gydymosi režimo nesilaikymas, savavališkas gydymo nutraukimas, asocialus gyvenimo būdas.
Tuberkuliozės plitimą dažnai lemia socialinės priežastys. Yra nustatyta, kad alkoholiu piktnaudžiaujantys asmenys, lyginant su bendra gyventojų populiacija, 10 kartų dažniau suserga tuberkulioze. Tačiau daugėja duomenų, kad tuberkuliozė paliečia ne tik asocialius asmenis, socialiai remtinas šeimas, bet ir jaunus dirbančius žmones. Yra žinoma, kad vaikai, ypač naujagimystės laikotarpiu ar jaunesni nei 5 metų amžiaus, yra imlesni tuberkuliozei dėl imuninės sistemos ypatumų.
Asmuo, turėjęs kontaktą su sergančiuoju aktyvia plaučių tuberkulioze, dažniau užsikrečia šia infekcija ar suserga tuberkulioze. Net tose šalyse, kur tuberkuliozės paplitimas mažas, 30–40% naujų atvejų atsiranda žmonėms užsikrėtus Mycobacterium tuberculosis nuo sergančių asmenų.
Nuo 1890 metų ilgą laiką vienintelis ir dažniausiai naudojamas metodas latentinei tuberkuliozės infekcijai nustatyti buvo įodinis tuberkulino mėginys – Mantoux mėginys (ITM), pasižymintis nepakankamu jautrumu, ypač BCG vakcina vakcinuotoje populiacijoje.
Siekiant efektyvesnės tuberkuliozės infekcijos diagnostikos, sukurti nauji in vitro diagnostiniai metodai, kurie pagrįsti Mycobacterium tuberculosis sukelto imuninio atsako ypatumų vertinimu, t. y. stimuliuotų T-limfocitų išskiriamo interferono gama (IFN-γ) nustatymui.
Po kontakto su Mycobacterium tuberculosis suaktyvinti T-limfocitai, paveikti šios mikobakterijos antigenais, ima išskirti IFN-γ. Šiuo principu paremti nauji užsikrėtimo tuberkuliozės infekcija diagnostikos metodai jau įtraukti į kai kurių šalių tuberkuliozės diagnostikos algoritmus, tačiau Lietuvoje iki šiol taikyti nebuvo.
Pasitelkus naujus specifinius imunologinius tyrimus, vertinančius tuberkuliozės sukeliamo imuninio atsako ypatumus, galima tiksliau ir greičiau aptikti tuberkuliozės infekciją. T-limfocitų, išskiriamo IFN-γ, nustatymu pagrįstų tyrimų rezultatams įtakos neturi buvusi BCG vakcinacija, o tai ypač aktualu vertinant užsikrėtimą tuberkulioze mūsų šalyje, kur vykdoma šimtaprocentinė naujagimių vakcinacija BCG vakcina.
Taigi, tuberkuliozė – infekcinė liga, varginanti žmoniją šimtmečiais, tačiau ją diagnozuoti tebėra sunku.
Latentinė (neaktyvioji) – asmenys neužkrečia kitų, nejaučia jokių simptomų, tačiau organizme esančios mikobakterijos, susilpnėjus imunitetui, gali pereiti į aktyvią formą – į tuberkuliozę, kaip ligą. Latentinė tuberkuliozės infekcija yra gydoma 3-6 mėnesius prieš tuberkulioziniais vaistais.
Aktyvi forma – tuberkuliozė, kaip liga. Dažniausiai pakenkia plaučius, retesniais atvejais, ligos sukėlėjai plinta krauju, limfa po visą organizmą: į nervų sistemą, virškinamąjį traktą, šlapimo ar reprodukcinę sistemą, kaulus ir sąnarius, akis ar odą.
Aktyvią tuberkuliozės formą būtina gydyti – 6-9 ar net 12-18 mėnesių priklausomai nuo ligos formos, bakterijų atsparumo vaistams, paciento amžiaus, bendros sveikatos būklės. Nutraukus gydymo kursą, anksčiau laiko, gali išsivystyti vaistams atsparios tuberkuliozės forma. Negydoma tuberkuliozė gali pasibaigti mirtimi.
Didėjantis sergamumas šia liga skatina mokslinius tyrinėjimus, kuriais siekiama išaiškinti jautriausius ir specifiškiausius metodus, galinčius palengvinti tuberkuliozės infekcijos diagnostiką, o tuo pačiu ir kovą su šia liga.
Buvusi BCG vakcinacija gali sąlygoti klaidingai teigiamą reakciją į tuberkuliną, atliekant Mantoux mėginį. Teigiamas mėginio rezultatas galimas esant ne tik Mycobacterium tuberculosis, bet ir atipinių mikobakterijų sukeltai infekcijai, neteisingai techniškai atlikus mėginį. Dažnai stebima susilpninta odos reakcija į tuberkulino mėginį dėl virusinių infekcijų, po vakcinacijos gyva vakcina (pvz vėjaraupių), esant išplitusiai tuberkuliozei dėl susilpninto imuninio atsako ir pan. Tai lėmė, kad paskutiniais metais pasaulyje imta ieškoti naujų informatyvesnių metodų, pagrįstų Mycobacterium tuberculosis sukeltų imuninio atsako ypatumais, kurie leidžia sėkmingiau diagnozuoti tuberkuliozės infekciją, nepaisant prieš tuberkuliozinės vakcinacijos.
Diagnostinis įodinis tuberkulino mėginys – vis dar lieka plačiausiai taikomu testu tuberkuliozės infekcijos diagnostikoje. Diagnostika tuberkulinu – tai žmogaus organizmo pakitusio reaktyvumo, atsiradusio užsikrėtus tuberkuliozės mikobakterijomis ar po BCG vakcinacijos, tyrimo metodas.
Tuberkulinas – tuberkuliozės mikobakterijų baltyminis ekstraktas – tai antigenų mišinys, kuriam būdinga lėto tipo alerginė reakcija sensibilizuotame organizme, kai jame jau yra antikūnų prieš tuberkuliozės mikobakterijas. Pats tuberkulinas jų gamybos neskatina. Užsikrėtus M. tuberculosis, prasideda imuninės reakcijos, kurias skatina aktyvuoti makrofagai ir vykdo T-limfocitai. Išsivysto klasikinė uždelsto tipo hipererginė reakcija į antigenus, kuriuos išskiria mikroorganizmas. Tokio pobūdžio reakcija vyksta atliekant tuberkulino mėginį sensibilizuotame organizme.
Pradinis sensibilizacijos procesas po užsikrėtimo trunka 6–8 savaites. Šio proceso metu sensibilizuoti T-limfocitai vystosi regioniniuose limfmazgiuose ir patenka į kraujo cirkuliaciją. Kartotinė tokių limfocitų stimuliacija įodine tuberkulino injekcija pasibaigia vietine odos reakcija – susiformuoja sukietėjimas – infiltratas. Odos infiltratas sukeliamas ląstelinės infiltracijos, kurią sąlygoja sensibilizuoti limfocitai. Maksimali odos reakcijos išraiška būna po 48–72 valandų, o vėliau lėtai blėsta, nors dažnai išlieka daugiau nei 96 valandas.
ITM atliekamas į odą suleidus 0,1 ml tuberkulino (5TV šalyse, kur nevykdoma visuotina vakcinacija BCG vakcina; Lietuvoje 2TV) delninio dilbio paviršiaus viduriniame trečdalyje. Testas vertinamas po 48-72 valandų, išmatuojant skersinį infiltrato matmenį. Paraudimas aplink infiltratą nevertinamas. Šalutinis tuberkulino poveikis retas. Kai kuriems jautriems asmenims, gali išsivystyti lokalus išopėjimas, nekrozė arba susiformuoti pūslelė. Jei tiriamasis yra skiepytas BCG vakcina, tai didelis koncentracijos tuberkulinas gali sukelti teigiamą reakciją net ir seniai vakcinuotam asmeniui. Todėl Lietuvoje, esant masinei BCG vakcinacijai, diagnostikai naudojamas 5 TV tuberkulinas. Tai standartinis vaikų tuberkuliozės diagnostikos metodas.
Atlikus ITM, didesnė nei 5 mm reakcija po 48–72 valandų, laikoma teigiama reakcija tiems, asmenims, kurie užsikrėtę ŽIV, kuriems yra nustatomi rentgenologiniai tuberkuliozei būdingi požymiai, asmenims, kurie turėjo artimą kontaktą su aktyvia tuberkulioze sergančiais ar asmenims po organų transplantacijos, imunosupresiniams pacientams. Daugiau nei 10 mm odos reakcija į ITM laikoma teigiama neseniai imigravusiems (t. y. per paskutinius penkerius metus) asmenims iš didelio sergamumo šalių, intraveninių narkotikų vartotojams, didelės rizikos aplinkos gyventojams ir darbuotojams, mikrobiologinių laboratorijų personalui, asmenims, kai yra padidėjusi tuberkuliozės rizika, sergantiems silikoze, cukriniu diabetu, lėtiniu inkstų nepakankamumu, onkologine liga, netekusiems daugiau nei 10 proc. kūno svorio, vaikams jaunesniems nei 4 metų amžiaus ar kūdikiams, vaikams ar paaugliams turintiems kontaktą su didelės susirgimo rizikos suaugusiais.
Įodinio tuberkulino mėginio vertinimo kriterijai skirtingoms rizikos grupėms [14]
| ≥ 5 mm | ≥ 10 mm | ≥ 15 mm |
| Žmogaus imunodeficito virusu (ŽIV) infekuoti asmenys | Per paskutinius penkerius metus imigravę iš didelio sergamumo TB šalių | Pacientai neturintys tuberkuliozės rizikos veiksnių |
| Neseniai bendravę su tuberkulioze sergančiais asmenimis | Intraveninių narkotinių vartotojai | |
| Turintieji pokyčių, būdingų tuberkuliozei, krūtinės ląstos rentgenogramoje | Didelės rizikos aplinkos (kalėjimų, slaugos namų) darbuotojai, vyresni asmenys, ligoninių ir kitų sveikatos priežiūros įstaigų darbuotojai | |
| Pacientai po organų transplantacijos arba imunosupresiniai pacientai (1 mėn. ir ilgiau gydomi gliukokortikoidais) | Mikrobiologinių laboratorijų darbuotojai
|
|
| Asmenys, sergantiems silikoze, cukriniu diabetu, lėtiniu inkstų nepakankamumau, kraujo ligomis (leukemija, limfomos), onkologinėmis ligomis | ||
| Jaunesni nei 4 metų amžiaus vaikai arba kūdikiai. | ||
| Vaikai ar paaugliai turintys kontaktą su didelės susirgimo rizikos suaugusiais. |
Prieštuberkuliozinė vakcina BCG gali sąlygoti klaidingai teigiamus ITM rezultatus; BCG yra gyvas mikobakterijų štamas, išvestas iš Mycobacterium bovis.
Užsikrėtimas atipinėmis mikobakterijomis, nesukeliančiomis tuberkuliozės, taip pat gali lemti klaidingai teigiamą tuberkulino mėginio rezultatą. Klaidingai teigiamą rezultatą gali sąlygoti neteisinga mėginio atlikimo technika ar klaidingas jo įvertinimas. Esant klaidingai teigiamam rezultatui, pacientas gaus nereikalingą, dažnai pasižymintį pašaliniu toksiniu poveikiu, gydymą. Neigiamas tuberkulino mėginio rezultatas nepaneigia tuberkuliozės infekcijos.
Nepaisant stabilizatoriaus Tween-80 naudojimo, tuberkulino aktyvumas gali sumažėti dėl denatūracijos, kurią sukelia karštis, šviesa ar bakterijos.
Klaidingai neigiamas mėginio rezultatas gali būti dėl įvairių techninių veiksnių: prasta atlikimo technika (pvz., suleidžiama per mažai antigeno, per gili injekcija); vertinimo klaidos. Sumažėjusią uždelsto tipo reakciją ar odos alergiją gali sukelti: ŽIV infekcija, virusinė infekcija (pvz., tymai, vėjaraupiai), vakcinacija gyva vakcina, imunosupresinių vaistų vartojimas, sarkoidozė, ūmi bakterinė ar virusinė (pvz., vėjaraupiai) infekcija, žaibinė ar išplitusi tuberkuliozė, onkologiniai susirgimai, badavimas, stresas. Tai siejama su sumažėjusia periferinio kraujo limfocitų savybe kloniškai daugintis ir gaminti IFN-γ bei IL-2.
Jei atlikus mėginį bus klaidingai neigiamas mėginio rezultatas, tai gali lemti, jog asmenys, sergantys tuberkulioze nebus diagnozuoti laiku, jiems nebus paskirtas savalaikis gydymas, susidarys prielaidos infekcijai progresuoti. Tai gali sąlygoti aktyvios tuberkuliozės formos išsivystymą, o žmogus, susirgęs tokia ligos forma, gali užkrėsti aplinkinius.
Odos tuberkulino mėginio rezultatas turi nedidelę arba visai neturi prognostinės reikšmės, nei ligos metu, nei ją išgydžius, nėra tinkamas gydymo efektyvumui įvertinti.
Teigiamas tuberkulino mėginio rezultatas, išliekantis keletą metų po pirminės ligos pasveikimo, gali rodyti keletą snaudžiančių bakterijų nematomuose židiniuose. Tokios persistuojančios bakterijos kartais organizme aktyvuojasi ir greitai sunaikinamos, o tai nuolat stimuliuoja visą imuninę sistemą, taigi ir didina jautrumą tuberkulinui.
Asmenų, kurie neseniai buvo užsikrėtę tuberkuliozės mikobakterijomis, įodinis tuberkulino mėginys gali būti neigiamas, nesvarbu ar jie buvo gydyti prieštuberkulioziniais vaistais, ar ne. Kai testas atliekamas pakartotinai, asmenims, kurių tuberkulino mėginys buvo neigiamas prieš tris savaites, vėliau gali tapti teigiamu. Taip pasireiškia skatinantis paties tuberkulino poveikis (angl. Booster efektas-teigiamas ITM rezultatas išprovokuotas dažno testo kartojimo). Anksčiau atlikta tuberkulino injekcija padidina tuberkulinui jautrių T-limfocitų populiaciją iki tokio skaičiaus, kurio pakanka sukelti teigiamą ITM atsaką.
ITM naudojimą riboja literatūroje pateikiami duomenys, keliantys abejonių dėl testo jautrumo, kadangi po BCG vakcinacijos arba kontaktavimo su netuberkuliozinėmis mikobakterijomis odos reakcija gali būti klaidingai teigiama. Kadangi ITM vertinamas po 48–72 valandų, reikalingi du apsilankymai pas gydytoją (ITM atlikimas ir įvertinimas), o tai gali sukelti problemų.
Apibendrinant galima teigti, jog daugeliui asmenų būna klaidingai teigiami ITM rezultatai, nesant tuberkuliozės infekcijos.
In vitro diagnostika – T-limfocitų išskiriamo IFN- γ nustatymas – QFT TB tyrimas
T-limfocitai, atsakingi už organizmo apsaugą nuo tuberkuliozės, išskiria IFN-γ atsakydami į stimuliavimą M. tuberculosis antigenais.
Naujieji testai yra paremti T-limfocitų išskiriamo IFN-γ nustatymu kraujyje: QuantiFERON-TB (QTB) (Celestis, St. Kilda, Viktorija, Australija) ir T SPOT TB (Oxford Immunotec, Oxford, Jungtinė Karalystė). IFN-γ, yra pakankamai stabilus ir gali būti išmatuotas. Skirtingų tyrimų duomenimis, tokių testų jautrumas yra 90–95 proc., o specifiškumas apie 100 proc.
Kitaip nei ITM, šiems tyrimams atlikti pakanka vieno vizito pas gydytoją. Šių testų interpretacija yra mažiau subjektyvi nei ITM, minėtų tyrimų rezultatų neveikia BCG vakcinacija, kryžminis reaktyvumas į atipines mikobakterijas, ŽIV, virusinė infekcija ar imunosupresija.
T-limfocitų išskiriamą IFN-γ nustatantys testai JAV, Kanadoje ir daugelyje Europos šalių patvirtinti kaip pagalbiniai metodai diagnozuojant LTBI. Jie nustato ląstelinio imuniteto atsaką in vitro į tuberkuliozės infekciją, matuojant IFN-γ koncentraciją kraujyje inkubuotame su M. tuberculosis specifiniais antigenais, ESAT-6 ir CFP-10. Nei ESAT-6, nei CFP-10 nėra M. bovis arba kitose aplinkos (netuberkuliozinėse) mikobakterijose, išskyrus Mycobacterium kansasii, Mycobacterium szulgai ir Mycobacterium marinum. Taigi, šie baltymai yra tikslūs tikros tuberkuliozės infekcijos žymenys ir, kitaip nei įodinio tuberkulino mėginio, jų visai neveikia BCG vakcinavimas. Mori ir kt. neseniai paskelbtame tyrime, kuriame naudojo ESAT-6 ir CFP-10 antigenus nustatant T-limfocitų išskiriamą IFN-γ BCG vakcinuotiems individams, nustatė kad mažos rizikos asmenims testo specifiškumas 98,1 proc. Taigi, rezultatai parodė, kad testas labai specifiškas ir jautrus, ir jo neįtakoja BCG vakcinacija.
Viename iš tyrimų, atliktų per tuberkuliozės protrūkį, T-limfocitų, išskiriamo IFN-γ tyrimas buvo naudojamas tuberkuliozės infekcijai tarp kontaktinių asmenų nustatyti, bei palyginti ITM ir IFN-γ tyrimų rezultatai. Analizė atskleidė, kad tarp šių testų yra puikus sutapimas (94 proc., kappa vertė 0,866) ir kraujo tyrimo neįtakojo tiriamųjų vakcinacija BCG vakcina.
Apibendrinant galima teigti, kad T-limfocitų išskiriamo IFN-γ tyrimas diagnozuojant tuberkuliozės infekciją yra tikslus ir lengvai atliekamas.
QuantiFERON-TB Gold (QFT) yra jautresnis ir specifiškesnis nei tuberkulino mėginys. Mantoux testo jautrumas yra 65,8 proc., specifiškumas 35,4 proc., tuo tarpu kai QantiFeron-TB Gold (QFT ) tyrimo jautrumas 89-94 proc., specifiškumas 98 proc.
QuantiFERON-TB Gold – tyrimas, atliekamas iš veninio kraujo, kuris padeda diagnozuoti tuberkuliozę ar tuberkuliozės infekciją vaikams ir suaugusiems. Tai tyrimas, parodantis organizmo imuninį atsaką į tuberkuliozės sukėlėjus.
Tuberkuliozės diagnostika yra sudėtinga, todėl rekomenduojama derinti kelis tyrimo metodus ir vertinti rezultatus kompleksiškai. Iš visų tyrimų, skirtų tuberkuliozės diagnostikai QuantiFERON-TB Gold (QFT) yra vienas tiksliausių, tačiau rezultatui gali daryti įtaką kiti veiksniai (imuninės sistemos būklė, trumpas inkubacinis periodas, tai yra laikas nuo užsikrėtimo iki kraujo paėmimo tyrimui).
QFT tyrimas yra patikimesnis nei tuberkulino mėginys, jo rezultato neįtakoja ankstyvoje vaikystėje atlikta BCG vakcinacija.
Mantoux mėginio rezultatas tiek teigiamas, tiek neigiamas nepatvirtina ir nepaneigia tuberkuliozės diagnozės. Tyrimą ypač svarbu atlikti vaikams, net jei dar nėra pasireiškusių ligos požymių, tačiau yra užsikrėtimo tuberkuliozes mikobakterijomis tikimybė.
Esant teigiamam tuberkulino mėginio rezultatui, tikslinga atlikti QFT arba, QFT tyrimą atlikti esant tuberkuliozės infekcijos galimybei.
„Antėja laboratorija“
Vaikų pulmonologė Edita Hansted
